【帳號申請】RW01T01A
紅色星號為必填,請注意!!
機構資訊
醫療機構名稱:
機構層級:
醫事機構代碼:
所在縣市:
郵遞區號:
醫事機構地址:
聯絡人資訊
姓  名:
聯絡電話:
E-mail:
傳  真:
服務單位:
職  稱:
其他資訊
目前通報方式:紙本 線上 口頭 其他 ,選擇其他時請填入
驗證碼:點此刷新驗證碼(請輸入左方圖形中文字,點圖可刷新驗證碼)
*送出申請資料後,我們將於一個工作日內發送帳號及密碼至您的Email